カード番号
(半角数字16桁)必須

 -   -   -  【半角数字】
パスワード(半角英数)、又
はPIN番号(半角数字6桁)必須

パスワードは【半角英数】、PIN番号は【半角数字】

※店頭にて登録申込書を提出された方は初回のみカード裏面の数字（6桁）を入力して下さい。

カード裏面

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